淄博市医保基金价格查询_淄博市医保基金价格查询表

2024-07-15 07:08:48

1.淄博市什么时候实行门诊统筹政策

2.温暖淄博人社医保怎么没有了

3.淄博市张店区医保处在什么位置

4.淄博门诊统筹政策

5.齐惠保报销范围

6.淄博市医保处地址

7.临淄医保局电话是多少

淄博市什么时候实行门诊统筹政策

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这个地方2023年1月1日实行门诊统筹政策。

根据淄博市资料显示，淄博市自2023年1月1日起，开始实施职工医保门诊统筹制度。这项政策是指将职工医保基金的一部分用于支付参保人员门诊医疗费用，以减轻参保人员的医疗负担。

具体来说，职工医保参保人员在医保定点的基层医疗机构和一级以上的医院就诊时，可以享受到门诊统筹报销的待遇。门诊统筹报销的比例相对较低，一般为50%至60%，但是对于一些特殊病种，如恶性肿瘤、血液病、肝肾功能不全等，门诊统筹报销的比例可以达到70%。

温暖淄博人社医保怎么没有了

温暖淄博人社医保没有了是因为为了推进淄博市政务信息化进程，提高服务质量，加快大数据建设步伐，暂停办理人社、医保业务。

根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：

1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。

基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

淄博市张店区医保处在什么位置

山东省淄博市张店区联通路290号。

根据查询山东淄博医疗保障局得知，医保处的工作职责包括办理医疗保险参保登记、变更、注销手续，处理有关医疗保险的信访、举报、审核、支付基本医疗保险统筹基金待遇，负责定点医疗机构、定点零售药店的资格审定等，医保处还负责组织开展医疗保险宣传教育和培训工作，指导基层单位做好医疗保险的经办服务工作。

淄博门诊统筹政策

淄博市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,优化医保基金使用结构,提升医保基金使用效益,更好解决参保人员门诊保障问题,切实减轻其日常医药费用负担,根据《院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《山东省人民办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(鲁政办发〔2021〕22号)要求,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条基本原则。坚持尽力而为、量力而行;坚持尽责、享有;坚持保障基本,实行统筹共济;坚持平稳过渡,保持政策连续性;坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换;坚持因地制宜,从实际出发,积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径;坚持制度联动,同步推进居民门诊保障机制改革。

第三条本实施细则适用于参加我市职工医保的各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位职工和退休人员,灵活就业人员及退休人员。

第四条各相关部门要密切配合,形成合力,确保改革有序推进。市医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。医疗保险经办机构具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作;负责建立统一规范的经办业务流程。财政部门配合做好医保基金的监督管理;卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为;市场监管部门负责加强药品流通环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二章普通门诊

第五条改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户,标准为本人参保缴费基数的2%。2023年1月起,将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%;退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起,在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户,全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,70周岁以下退休人员,划入额度统一调整为本市2023年度基本养老金平均水平的2%,70周岁及以上退休人员,划入额度统一调整为本市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。在职转退休的职工,从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的,个人账户政策按本规定标准执行。

第六条一个自然年度内,一级及以下、二级、医疗机构起付标准分别为50元、500元、700元,普通门诊医疗待遇最高支付限额为3000元;在起付标准以上、最高支付限额以内的普通门诊政策范围内医疗费用分别按照60%、60%、50%比例支付,自2023年1月起执行。2024年1月起,普通门诊医疗待遇最高支付限额提高到4000元,退休人员支付比例提高5个百分点。

异地长期居住人员门诊就医,执行我市同级别医疗机构报销政策。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗,发生的门诊合规医疗费用,个人自付10%后,执行我市同级别医疗机构待遇政策。

第七条职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

第八条职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围:

(一)应从工伤保险基金中支付的;

(二)应由第三人负担的;

(三)应由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)住院期间发生的普通门诊医疗费用;

(六)其他有关规定不予支付的项目费用。

第三章门诊慢特病

第九条职工患有省、市基本医保门诊慢特病规定病种所发生的门诊医疗费用,纳入门诊慢特病支付范围。职工门诊慢特病病种范围和待遇标准视个人账户改革进度进行动态调整。具体方案由市医保局会同市财政局另行制定。

第十条根据基金承受能力和普通门诊保障水平,探索建立门诊保障转换机制,推进部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。

第十一条对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗,且未纳入门诊慢特病范围的部分品种,参照门诊慢特病待遇办法,建立药品单独支付政策。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

第十二条支持外配处方在定点零售药店结算和配药,将符合条件的定点零售药店提供的门诊慢特病用药保障服务纳入职工门诊保障范围,执行与定点医疗机构统一的报销比例,年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围,以医保电子凭证为介质打通慢复诊医保线上支付渠道,实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

第四章医疗管理

第十三条严格个人账户的使用管理,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,还可用于支付以下费用:

(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

(二)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

(三)配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、指导的商业补充医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十四条门诊统筹实行签约管理,实行基层首诊、双向转诊制度。参保人员在定点医疗机构就医时,应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证;接诊医生应认真核对其身份,确保人证相符。

第十五条完善门诊共济保障付费机制,对普通门诊、门诊慢特病实行以人头付费为主、按病种付费为辅多元复合式支付方式。

第十六条完善医保定点医药机构考核办法,建立门诊费用统计分析制度,常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标,引导定点医疗机构规范诊疗服务。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理体系,量化协议内容,加强日常考核,将考核结果与医保年终清算、协议续签和终止等挂钩,激励医药机构加强自我管理。

第十七条严格医保基金监管,重点查处定点医疗机构冒名顶替、虚构医疗服务,伪造医疗文书或票据,虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用,“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费、超疗程、超剂量用药等违法违规行为。

第五章附则

第十八条健全居民医保门诊保障机制,稳步提高居民普通门诊保障水平,到2024年,普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右。稳步提高居民门诊慢特病保障水平,2024年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

第十九条上级对职工门诊共济保障机制有新规定的,从其规定。

第二十条本细则自2023年1月1日起施行,有效期至2027年12月31日。我市原有政策内容与本细则规定不一致的,按本细则执行。

齐惠保报销范围

齐惠保是淄博市民的专补充医疗险产品，由12家保险公司联合承保，可提供住院医疗费用保障和门诊特定高额药品费用保障，每年最高可报销200万元。不限年龄

不限职业

不限户籍

“淄博齐惠保”是山东省首款普惠型补充医疗保险，是我市在探索多层次医疗保障体系中实施的创新举措，由淄博市医疗保障局指导、淄博银保监分局监督、腾讯微保作为支持平台，联合12家保险公司为淄博人民量身定制，在投保门槛上，“淄博齐惠保”打破了一般商业健康险的投保限制，不限年龄、不限职业，将减轻患者医疗费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫，常态化解决群众“看病难、看病贵”的问题。

“淄博齐惠保”聚焦大额医疗费用保障，大大减轻患者的医疗费用重担，保费一年仅需99元，便可享受到最高200万的保障额度，包含住院医疗费用保险金100万保额和门诊特定高额药品医疗费用100万保额。其中，住院医疗保障针对医保目录内住院医疗发生的且经基本医保赔付后个人需自付的费用，医保目录内住院费用和门诊特定高额药品费用保险金各有2万元年度免赔额，超过2万元的部分，按80%比例赔付；门诊特定高额药品费用针对医保目录外纯自费的乐卫玛、泰圣奇等16种药品，涵盖肝癌、肺癌、乳腺癌等高发癌症。

资料拓展：

淄博齐惠保怎么报销。

1、理赔方式

发生保险事故后可直接在“淄博齐惠保”微信公众号上自助申请理赔，也可以携带相关的理赔材料前往太平洋寿险服务网线申请理赔。如果在理赔的过程中遇到问题，可以拨打淄博齐惠保专属服务热线（0533-3053000）咨询，会有客服人员为你解答。

2、理赔案例说明

40岁的希先生是淄博市城镇职工基本医疗保险的参保人，2020年9月底参加了淄博齐惠保，2021年1月，希先生不幸确诊了肝癌，在市内定点医院就医，在治疗期间累计花费了72.99万元，其中基本医保和大病保险报销了20.96万元，余下52.03万元（其中包含社保内自付费用3.22万元和社保外费用28.65万元以及癌症特药20.16万元）。齐惠保可报销的费用为：

（1）住院医疗费用：（3.22万+28.65万-2万元免赔额）*80%=23.89万元

（2）特定药品费用：（20.16万-2万免赔额）*80%=14.52万元

希先生在治疗期间产生72.99万元医疗费用，其中医保和大病保险报销20.96万元，齐惠保报销38.41万元，希先生最终只需承担13.62万元。

淄博市医保处地址

联通路290号。根据查询百度地图显示，淄博市医保处地址位于山东省淄博市张店区联通路290号。淄博市医保处的职责是负责辖区内医疗保障基金监督管理工作，建立健全医疗保障基金安全防控机制等。

临淄医保局电话是多少

临淄医保局电话：0533-7228116。

医保局的工作如下：

1、负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作；

2、负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作；

3、负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。

4、负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作；